从2005年起，柳州市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作在柳州市委、柳州市政府的领导和自治区卫生厅的指导下开始运行。几年来，我市新农合工作经过不断的规范和完善，参合农民的受益程度和受益面得到不断的提高，我市农民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的突出矛盾有所缓解。

一、柳州市新农合开展情况及所取得的成效

（一）参合情况

从2005年开始实施新型农村合作医疗试点，到2008年，新农合制度在我市六县四城区全面实施。我市新农合工作全面覆盖鹿寨、柳江、柳城、融安、融水和三江六县，以及柳南、柳北、城中和鱼峰4个城区，共86个乡镇11个涉农街道办939个行政村235.48万农业人口。截止2008年12月底，共有209.81万农民参加新农合，全市平均参合率89.1%。其中，柳江县参合人数40.19万人，参合率87.98%；柳城县参合人数29.77万人，参合率85.11%；鹿寨县参合人数36.27万人，参合率93.62%；融安县参合人数23.35万人，参合率85.03%；融水县参合人数40.16万人，参合率93.94%；三江县参合人数29.18万人，参合率87.29%；四城区参合人数10.86万人，参合率92.27%，圆满完成自治区下达的参合率85%的新农合工作目标。

“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是昔日融水苗乡农民遇有病痛时的写照。因为融水全县有贫困村117个、占198个村委会的59.09%，其中尚有11个行政村、668个自然屯不通公路。“看病难、看病贵”一直是拦在农民致富路上的一座大山。

2007年，融水启动了“新农合”工作。政府首先利用专项资金120多万元，大规模培训村级卫生员，规范化新建、改造村卫生室；县、乡医院利用上级配套资金和自筹资金，添置了呼吸机、手术电刀等大批新型医疗设备。其次是大力宣传新农合政策，除了电视、板报宣传外，有关部门还利用大大小小的节日集会进行宣传。

融水县的农民不仅能深刻体会到新农合聚集的“一方有难，八方支援”的力量，更能感受政府给予的细致关怀。2008年初，和睦镇吉塘村李绍谋、何桃英夫妇在融水疾病预防控制中心结核病防治所，一分钱都不用交就复查了病情，取齐了抗痨和护肝两类药品。夫妇俩说:“这在以前是不敢想的。”

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在融水，参加“新农合”的结核病人除国家支出部分外，还可在“新农合”基金中报销4500元护肝药费。这项举措，仅2007年融水结防所就诊病友达到1147人次、同比增加361人次；复查率达到96%，同比提高11%，治愈率达到90%以上，同比提高约7%。2007年，全县支出上门体检服务费108万元，还组织医务人员进山上门给9万多名农民免费体检，体检发现发病或处于亚健康状态农民占总数约4.5%。不少发病人员在体检当天就获得了及时治疗。
　　

这些便民利民措施让“新农合”更有声望，也有效减轻了农民看病负担。2007年，融水首次实施“新农合”政策便取得明显成果：至年底，农民参合率名列全市各县区首位，达93.08%。到2008年底参合人数40.16万人，参合率93.94%；保持参合率名列全市各县区首位。

（二）资金筹集情况

2008年，柳州市各级财政加大了对参合农民的补助标准，参合农民的筹资标准由2007年50元/人/年提高至80元/人/年（城区筹资标准为102元/人/年）。其中，柳江县、柳城县、鹿寨县、融安县、融水县、三江县等六县中央财政补助40元/人/年，自治区财政补助17元/人/年，市级财政补助6元/人/年，县级财政7元/人/年，农民个人缴费10元/人/年，城中区、鱼峰区、柳南区、柳北区四城区自治区财政补助17元/人/年，市级财政补助30元/人/年，城区财政补助30元/人/年，应筹集资金1.8亿元，实际筹集资金1.65亿元，基金到位率92%。其中，中央财政配套资金7496万元，自治区财政配套资金3567万元，市级财政配套资金1545.78万元，县级财政配套资金1626.07万元， 参合农民个人缴纳费用2277.15万元。上年度结转1219.07万元（不含历年转结资金及风险金）。

（二）资金支出情况

2008年1至12月，新农合基金补偿1.4亿元，基金使用率为85%，参合农民受益率41.31%，平均住院补偿比达40.55%。其中，为22.79万人次参合农民补偿住院费用12322.15万元；为36.62万人次参合农民补偿门诊费用556.49万元；为25.76万人次参合农民进行健康体检，基金支出537.5万元。此外，基金还为1.74万人次患慢性病参合农民补偿费用427.85万元，为1.43万人次参合农民住院分娩补偿费用295.98万元，为住院费用超过1万元以上的0.53万人次参合农民大病救助182万元。我市农民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的矛盾得到有效缓解。

二、柳州市新农合仍然存在的不足

新农合工作在柳州市的全面覆盖，加强了柳州市农村基层医疗建设，使广大的农民“人人享有卫生保健”，基层卫生建设取得了明显的效果1、医疗服务水平正在不断提升，卫生条件也在不断改进。2、农村卫生院规模不断扩大。3、农民主动治疗意识逐渐增强。  在新型农村合作医疗制度下，医院和患者搭起了沟通的桥梁，很多农民都参加了医保。然而，经过调查并实地考证，依然发现新型农村合作医疗制度在实行中仍有很多不足。

（一）    医疗机构的现状不容乐观

我市的乡村医生教育水平基本上是中专、大专、高中等，很难见到本科学历的医生，人才的缺乏是一个现实而又严峻的问题。同时，医院的环境也不容乐观。

（二）    农民缺乏对新型农村合作医疗制度的了解

在调查中，当问及为什么参加合作医疗时，很多人给的答案是：政府让交钱就交钱，让参加就参加吧，反正10元钱也不多。由此看出，虽然有一小部分农民能够明白合作医疗的政策，但是还有大部分的农民看不到这项政策对自己的益处，甚至还有所抱怨.

（三）农民报销项目有限且难度大

调查显示，虽然合作医疗的普及率很高，但是很少有人使用合作医疗证，同时只有少数人能报销住院费，门诊费基本不能报销。由于报销范围和标准的限制，仍有很多贫困农民有病不能医。即使能够报销，但是周期却很长，金额少且难度大。

（四）治病成本过高

    农村交通不便，交通费、住宿费在无形中提高了农民治病的成本。

三、柳州市新农合存在不足主要原因分析

现行医疗保障制度存在的主要问题是新农合存在不足的一个主要原因。目前，我市基本形成了城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三个险种互相衔接、互相补充的局面，加上其他形式的补充医疗保险制度，基本实现了医保制度的全覆盖。

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这个医疗保障制度存在的主要问题之一是制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。早期受城乡二元结构和经济发展水平的影响，我国医疗保障制度建设缺乏总体的规划和目标，主要从人群结构出发进行制度设计，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。而现在在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化；这个医疗保障制度已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会公平，容易导致社会矛盾。

医疗保障制度存在的主要问题之二是各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区划、财政补助等条件的限制，加上筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间流动后险种待遇之间无法有效衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的障碍影响其医疗保障待遇。

医疗保障制度存在的主要问题之三是保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。社会医疗保险制度坚持的是权利与义务对等原则，统筹基金量入为出，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以企业单位缴费为主，一般城镇居民和农民则以个人缴费为主，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有收入、有雇主的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前，虽然在制度上实现了医保的覆盖，但是仍有部分困难人员无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病贵、看病难问题尚未得到有效解决。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。

医疗保障制度存在的主要问题之四是各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和居民基本医疗保险、农民工医疗保险、特殊人员医疗费用统筹、公务员医疗补助等由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理。多部门管理造成管理界限混淆，管理效率不高，同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。医疗保险缺乏强制参保手段，一些单位和个人对疾病风险存在侥幸心理，逆向选择行为等不利于风险分担。同时多部门的条条管理也增加了不必要的行政成本，各医疗机构也疲于应付不同的管理部门，降低了服务效率。

四、我们的意见和建议

据此我们认为，用科学发展观建立统一的全民医保制度是解决医疗保障制度存在问题的主要途径之一，但由于现行医疗保险制度整合难度大。我市区域经济发展不平衡，个人缴费能力和政府财政支撑能力具有一定的差异，在城市和农村、高收入和低收入的多元化公民组成结构中建立一个统一的全民医疗保险制度，具有相当的难度。如果要构建统一的全民医疗保险制度，则应当从全区的高层面来呼吁、考虑。面对我市新农合的现实和近期任务，我们提出以下意见和建议：

（一）严格实行乡镇卫生院首诊制度

实行乡镇卫生院首诊制度，就要提高基层医疗服务水平，改善乡镇卫生院的设备、设施环境和提高工资待遇，吸引优秀人才，改善基层卫生水平。

（二）提高农民意识，加强宣传教育

 对于合作医疗的宣传，政府应当深入农家，走向田间地头，增强政府和农民的互动，并充分发挥其主观能动性。

（三）适当扩大报销范围，减轻农民负担

由于参合农民在门诊获得补偿较少，只有选择住院才能获得较多的新农合补偿，导致医疗机构的住院率明显上升，在一定程度上浪费了医疗资源，也不利于参合农民形成良好的医疗习惯。在今后新农合的实施过程中，应考虑把以住院补偿为主的新农合保障模式向门诊、住院综合保障模式转变。

2009年开始,以我市“全国新农合市级统筹”试点市为契机，建立新农合门诊统筹,由参合农民家庭自由用于家庭成员的门诊医疗或购药开支，让农民群众享受更大实惠，感受党和政府的关怀。

（四）实行医疗机构垫支的“直通车”补偿模式，减少农民治病成本

参合农民在医院治疗期间发生的费用，由医疗机构直接按照新农合政策垫支补偿。垫支的费用由市卫生局与医疗机构结算。采用这种方式，农民得到新农合补偿的时间大大缩短，简化的补偿流程，极大方便了参合农民。同时，市卫生局在与医疗机构结算费用过程中，对发现的不符合医疗需求的检查、治疗等费用一律不予以结算，促使医疗机构自身加强对医务人员医疗行为的管理，按照新农合规定的相关政策进行诊疗，也相应降低了农民不合理的医疗费用支出，提高了参合农民的受益程度。

（五）加强财政对城区新农合的支持

新农合基金的75%来源于各级财政的补助。为保证新农合的正常运行，市财政在预算下达后及时将补助资金足额拨入新农合基金财政专户，并协调自治区财政补助资金下拨和各城区财政及时将承担的财政补助资金上划基金财政专户。

新型农村合作医疗制度在我市推行已经有几年时间，但是因为缺人才、经费少、实行难等实际情况，新型农村合作医疗制度还须不断完善才可能取得预期的效果，我们未来要走的路还很长很长，我们还需要学习借鉴外省、市好的经验和作法，把新农合工作做得更好，使农民的健康更有保障。

 2009年6月15日